Caso de aplicación: investigación de un accidente con ICAM y Árbol de Causas aplicados al mismo evento

Una de las formas más efectivas de entender la diferencia entre el Árbol de Causas y el ICAM es ver cómo cada metodología analiza el mismo evento. En este artículo presentamos un caso ficticio, basado en situaciones reales frecuentes en la industria, y mostramos paso a paso cómo se aplicaría cada metodología, qué encontraría y qué conclusiones generaría.

El objetivo no es demostrar que una metodología es mejor que la otra, sino mostrar cómo se aplican y qué aporta cada una a la comprensión del accidente.

El caso: caída de altura en faena de mantenimiento

Un trabajador de mantención sufre una caída desde una altura de 3 metros mientras realizaba trabajos en una plataforma de acceso. El trabajador no contaba con arnés de seguridad al momento del accidente. La caída produce una fractura de muñeca y contusiones en la espalda. El trabajador sobrevive, pero la lesión es calificada como grave por el médico de la Mutualidad.

Datos disponibles:

●      El trabajador llevaba 8 años en la empresa y había realizado tareas similares antes.

●      El procedimiento de trabajo en altura existía, pero no había sido actualizado en 2 años.

●      El arnés de seguridad estaba disponible en bodega, a 40 metros del lugar de trabajo.

●      El supervisor autorizó el inicio de la tarea sin verificar el uso de EPP.

●      En los últimos 6 meses hubo 3 incidentes similares en trabajos en altura sin consecuencias graves.

●      La empresa tiene un sistema de permisos de trabajo, pero no se emitió permiso para esta tarea.

Análisis con Árbol de Causas

El Árbol de Causas comienza desde el hecho final y retrocede preguntando: ¿qué fue necesario para que esto ocurriera?

Reconstrucción de la secuencia:

●      Hecho final: El trabajador cae desde 3 metros de altura.

●      Antecedente necesario: El trabajador no estaba usando arnés.

●      ¿Por qué no usaba arnés? → El arnés estaba en bodega, a 40 metros. El trabajador decidió iniciar la tarea sin buscarlo.

●      ¿Por qué pudo iniciar la tarea sin arnés? → El supervisor no verificó el uso de EPP antes de autorizar el trabajo.

●      ¿Por qué no hubo verificación? → No se emitió permiso de trabajo en altura, que es el punto de control donde se verifica el EPP.

●      ¿Por qué no se emitió el permiso? → El sistema de permisos no está siendo aplicado de forma sistemática en terreno.

●      ¿Por qué no se aplica sistemáticamente? → El procedimiento no ha sido actualizado y no hay supervisión del cumplimiento del sistema.

Conclusión del Árbol de Causas:

La causa raíz identificada es la falta de aplicación efectiva del sistema de permisos de trabajo, combinada con un procedimiento desactualizado. Las medidas correctivas se enfocan en actualizar el procedimiento, reforzar el sistema de permisos y capacitar a supervisores en verificación de EPP.

Análisis con ICAM

El ICAM estructura el análisis en cuatro niveles: acciones individuales o de equipo, condiciones de la tarea o entorno, factores organizacionales y defensas ausentes y fallidas.

Nivel 1 – Defensas ausentes o fallidas:

●      No existe permiso de trabajo, para ese trabajo en altura.

●      El arnés de seguridad no está anclado al punto anclaje.

Nivel 2 – Acciones individuales:

●      El trabajador inició la tarea sin usar arnés.

●      El supervisor autorizó el trabajo sin verificar el uso de EPP.

El ICAM no se detiene aquí. Pregunta: ¿qué condiciones llevaron a que estas personas actuaran así?

Nivel 3 – Factores del entorno de trabajo:

●      El arnés estaba almacenado a 40 metros del lugar de trabajo, lo que generó una barrera práctica para su uso.

●      El trabajador había realizado esta tarea antes sin incidentes, lo que puede haber generado normalización del riesgo.

●      El sistema de permisos de trabajo no es aplicado para todas las tareas o labores.

Nivel 4 – Factores organizacionales:

●      El sistema de permisos de trabajo no es monitoreado ni auditado.

●      No existe un sistema que permite identificar, analizar y establecer acciones, para  incidentes similares ocurridos en períodos anteriores.

●      El procedimiento de trabajo en altura no ha sido actualizado, debido a que no existe un sistema que asegure la revisión y actualización periódica de la documentación de la organización.

●      Los líderes no promueven temas de seguridad en terreno.

Conclusión del ICAM:

El ICAM identifica que el accidente no fue un error individual aislado, sino el resultado de múltiples fallas sistémicas que se venían acumulando. Las medidas correctivas del ICAM incluyen no solo actualizar los procedimientos, sino intervenir liderazgo y cultura organizacional, revisar el sistema de gestión de incidentes, rediseñar el almacenamiento del EPP y establecer mecanismos de auditoría del sistema de permisos.

¿Qué encontró cada metodología?

Árbol de Causas: identificó la cadena causal precisa y entregó un informe formal auditable, adecuado para el reporte legal.

ICAM: reveló las condiciones organizacionales que hicieron posible el accidente y abrió la discusión sobre la cultura de seguridad de la empresa.

Reflexión final

Este caso ilustra algo que quienes trabajamos en seguridad sabemos bien: los accidentes rara vez tienen una sola causa. Son el resultado de condiciones que se fueron acumulando, de defensas que fueron fallando de a poco, de señales que no se leyeron a tiempo. La metodología que elijamos para investigar determinará qué parte de esa realidad somos capaces de ver.

En Sensus Consultores aplicamos ambas metodologías según las características de cada caso, asegurándonos de que cada investigación aporte tanto al cumplimiento legal como al aprendizaje organizacional. Si tu organización necesita apoyo en la investigación de incidentes o en la capacitación de equipos investigadores, estamos disponibles para conversar