ICAM y Árbol de Causas: cómo integrarlos en un caso real

Introducción

En el artículo anterior explicamos qué es el modelo ICAM y qué es el Árbol de Causas. Ahora vamos un paso más allá: te mostramos cómo usar ambas metodologías de forma integrada a través de un caso práctico real, y cómo traspasar un análisis ICAM al formato de Árbol de Causas exigido por la SUSESO.

¿Por qué necesito pasar de ICAM al Árbol de Causas?

El modelo ICAM es una herramienta poderosa para analizar en profundidad las causas de un incidente. Sin embargo, en Chile la normativa exige que los accidentes graves y fatales se reporten utilizando la metodología de Árbol de Causas.

La buena noticia es que este traspaso no implica volver a investigar desde cero. ICAM ordena el análisis por niveles del sistema; el Árbol de Causas ordena la misma información por encadenamiento causal. Es el mismo análisis, representado de forma distinta.

El caso: "El resbalón de Pedro"

Pedro lleva 3 años trabajando como bodeguero en una empresa de distribución. El martes a las 14:30, mientras ordenaba cajas en el pasillo central de la bodega, resbaló con el piso mojado y cayó, golpeándose el hombro derecho. Tuvo que ser atendido en el policlínico y quedó con reposo por 5 días.

La primera reacción del supervisor fue decir "Pedro no tuvo cuidado". Pero al investigar con más detalle, la historia fue muy diferente.

Aplicando el modelo ICAM

El modelo ICAM nos pide identificar y construir los cuatro factores contribuyentes (llamadas también laminas de queso) para entender qué pasó realmente.

1. Defensas ausentes y fallidas:

Mientras ordenaba cajas en el pasillo central de la bodega, Pedro resbaló en el piso mojado, cayó y se golpeó el hombro derecho.

La pregunta acá es: ¿Qué defensa podría haber evitado que Pedro se resbalara, pero no existía?

·        No existe señalética de advertencia de piso mojado en el pasillo.

2. Acciones individuales o de equipo:

 ¿Qué error o violación de un estándar, procedimiento o instructivo llevó a que Pedro transitara por el lugar sin verificar las condiciones?

·      Pedro transitó por el pasillo mojado sin verificar las condiciones del piso.

3. Condiciones de la tarea o entorno:

La investigación reveló tres condiciones que rodeaban la tarea: el piso estaba mojado por una gotera activa desde hacía dos semanas, no había señalética que advirtiera el peligro, y Pedro caminaba con apuro porque su supervisor le había pedido terminar el despacho antes de las 15:00. Ninguna de estas condiciones la creó Pedro: ya estaban ahí antes de que él llegara.

La pregunta acá es: ¿Qué elementos de la tarea, el entorno de trabajo, las capacidades individuales o los factores humanos promovieron los errores o violaciones, o menoscabaron la efectividad del sistema de defensas?

·      Existe presión por terminar el despacho antes de las 15:00.

·      Gotera activa en el techo desde hacía dos semanas.

·      El calzado de Pedro tiene la suela desgastada.

4. Factores organizacionales:

Detrás de esas condiciones había decisiones y omisiones de la organización: no existía un programa de mantenimiento preventivo del techo. Tampoco el perfil del cargo de bodeguero establecía un estándar de calzado, y la cultura de presión por cumplir los despachos no contemplaba pausas para verificar las condiciones del área.

La pregunta es: ¿En qué nos equivocamos como Organización?

¿Dónde fallaron nuestros sistemas?

¿Cómo fue que dispusimos de un entorno de trabajo o de tarea que fomentó los errores?

·      No existe un programa de mantenimiento preventivo del techo.

·      No existe un procedimiento para reportar y aislar condiciones inseguras.

·      El perfil de cargo no define un estándar de calzado.

·      Existe una cultura de presión productiva que no contempla pausas de seguridad.

Tabla ICAM — resumen visual:

Figura 1. Análisis causal ICAM aplicado al caso El resbalón de Pedro

Aplicando el Árbol de Causas

Ahora tomamos la misma información y la reorganizamos en una secuencia lógica de hechos.

Etapa 1 — Listado de hechos:

N°	Hecho
1	Pedro resbala y cae en el pasillo central de la bodega
2	El piso del pasillo está mojado
3	No hay señalética de advertencia de piso mojado
4	El techo tiene una gotera activa hace dos semanas
5	Pedro camina con apuro por el pasillo
6	El supervisor le pidió terminar el despacho antes de las 15:00
7	Los zapatos de Pedro tienen suela gastada sin antideslizante
8	No existe procedimiento para reportar y aislar zonas con piso mojado
9	No existe programa de mantenimiento preventivo del techo
10	El perfil de cargo no define el estándar de calzado requerido

Etapa 2 — Construcción del árbol:

Con los hechos listados, los conectamos mediante la pregunta: ¿qué fue necesario para que esto ocurriera?

Pedro resbaló y cayó (1) porque el piso estaba mojado (2) y porque sus zapatos no tenían antideslizante (7). El piso estaba mojado porque el techo tenía una gotera activa (4) y porque no había señalética que advirtiera el peligro (3). La gotera no fue reparada porque no existe un programa de mantenimiento preventivo (9). La señalética no estaba porque no existe un procedimiento para reportar y aislar zonas con piso mojado (8). Pedro caminaba con apuro (5) porque su supervisor le exigió terminar el despacho en tiempo ajustado (6). Y los zapatos estaban en mal estado (7) porque el perfil de cargo no define el estándar de calzado requerido (10).

Figura 2. Árbol de causas — El resbalón de Pedro (rectángulos = causas raíces)

Etapa 3 — Causas raíces y acciones correctivas:

A partir del árbol se identifican las causas raíces: los hechos 8, 9 y 10. Desde ahí se definen las acciones:

Acción	Responsable	Tipo
Implementar programa de mantenimiento preventivo del techo	Jefe de Operaciones	Corrección estructural
Crear procedimiento para reporte y aislamiento de zonas con piso mojado	Jefe de Prevención	Administrativa
Actualizar perfil de cargo con estándar de calzado antideslizante	RRHH	Administrativa
Instalar señalética permanente en zonas propensas a humedad	Jefe de Bodega	Ingeniería
Revisar y reponer calzado de seguridad de todo el equipo de bodega	Jefe de Bodega	Corrección inmediata

Validar la coherencia entre ICAM y el Árbol de Causas

Antes de dar por terminado el árbol, es fundamental verificar que sea consistente con el análisis ICAM. Para eso se revisa que estén reflejados:

•       Los hechos principales de la línea de tiempo

•       Las acciones individuales o de equipo identificadas

•       Las condiciones de la tarea o entorno

•       Los factores organizacionales

•       Las defensas ausentes o fallidas

El árbol no debe contradecir el ICAM. Debe ser una representación equivalente, solo que ordenada de forma secuencial.

En resumen: ICAM y Árbol de Causas trabajan juntos

El resbalón de Pedro no fue un descuido. Fue el resultado de una gotera sin reparar, calzado sin estándar definido, presión de tiempo y ausencia de procedimientos. Tanto el ICAM como el Árbol de Causas llegaron a las mismas conclusiones, pero de maneras distintas:

	ICAM	Árbol de Causas
Organiza	Por niveles del sistema	Por encadenamiento causal
Fortaleza	Visión organizacional amplia	Claridad en la secuencia del evento
Resultado	Causas agrupadas por tipo	Causas ordenadas lógicamente
Acciones	Desde los factores organizacionales	Desde las causas raíces del árbol

Ambas metodologías coinciden en algo fundamental: la solución no era retar a Pedro. Era arreglar el sistema que lo puso en riesgo.

¿Quieres profundizar en cómo aplicar estas metodologías en tu organización? Contáctanos a email: contacto@sensusconsultores.cl.