Antes de analizar, hay que ordenar: la recolección y estructuración de evidencia como base del método ICAM

Cuando se habla de la metodología ICAM (Incident Cause Analysis Method), la conversación suele centrarse en sus cuatro factores causales: defensas ausentes o fallidas, acciones individuales o de equipo, condiciones de la tarea y entorno, y factores organizacionales. Este marco analítico es poderoso y estructurado, pero su correcta identificación depende de algo que ocurre antes de cualquier análisis: la  calidad y objetividad  de la información recopilada y la manera en que esa información se organiza en el tiempo.

Una investigación ICAM que parte de evidencia incompleta, desordenada o mal interpretada llegará a conclusiones igualmente deficientes, por más rigurosa que sea la aplicación del modelo. En este artículo exploramos por qué la etapa de recolección y ordenamiento de información es la base sobre la que se sostiene todo el proceso de investigación.

¿Qué es la evidencia en una investigación de accidentes?

La evidencia es cualquier elemento objetivo que permite reconstruir lo que ocurrió, cómo ocurrió y bajo qué condiciones. En el contexto de una investigación de incidentes, la evidencia puede clasificarse en tres grandes categorías:

Evidencia física

Incluye equipos, herramientas, materiales, instalaciones y cualquier elemento tangible relacionado con el evento. Su recolección debe ser inmediata, ya que las condiciones de la escena cambian rápidamente. Esta evidencia puede ser recolectada a través de: Fotografías, muestras físicas y preservación del entorno.

Evidencia documental

Comprende registros escritos o digitales: procedimientos de trabajo, permisos de trabajo, registros de mantenimiento, registro operacionales, correos electrónicos, registros de capacitaciones realizadas, entre otros. Esta evidencia es especialmente relevante para identificar brechas entre lo que estaba establecido formalmente y lo que realmente se hacía.

Evidencia testimonial

Surge de las entrevistas con testigos, trabajadores, supervisores y cualquier persona que pueda aportar información sobre el evento. La calidad de las entrevistas determina en gran medida la calidad de esta fuente de información.

La secuencia correcta para recopilar la evidencia

No toda la evidencia se recopila de la misma manera ni en el mismo momento. Una secuencia lógica y eficiente considera las siguientes etapas:

1. Aseguramiento de la escena. Antes de cualquier recolección, la escena debe preservarse en la medida de lo posible. Esto implica evitar que se muevan o eliminen elementos relevantes, sin una documentación previa.

2. Registro fotográfico y visual. La documentación fotográfica sistemática del lugar del incidente, desde distintos ángulos y con referencias de escala, es una de las primeras acciones. Las imágenes pueden capturar detalles que luego serán difíciles de recordar o que pueden desaparecer al restablecer la operación.

3. Recolección de evidencia física. Equipos, herramientas y muestras relevantes deben ser identificados, etiquetados y resguardados. Si corresponde, pueden requerir análisis técnico o de laboratorio especializado.

4. Levantamiento de evidencia documental. Se solicitan y revisan todos los documentos relevantes: procedimientos aplicables, registros del día del incidente, historial de mantenimiento, entre otros.

5. Entrevistas a testigos. Se realizan lo antes posible, siguiendo las técnicas adecuadas para obtener información confiable y objetiva.

Cómo estructurar la información: la línea de tiempo como punto de partida

Una vez recopilada la evidencia, el siguiente paso crítico es ordenarla. Y la herramienta más efectiva para comenzar este proceso es la construcción de una línea de tiempo del evento.

La línea de tiempo permite:

• Establecer la secuencia cronológica de los hechos.

• Identificar el momento exacto en que ocurrió el evento y los hechos que lo precedieron.

• Visualizar dónde hay brechas de información que deben cubrirse.

• Detectar inconsistencias entre distintas fuentes de evidencia.

• Facilitar la comunicación del caso al equipo investigador.

La línea de tiempo debe construirse con base en los hechos constatados, no en interpretaciones. En esta etapa, el equipo investigador debe resistir la tentación de sacar conclusiones antes de tener la información ordenada y verificada.

Cómo alimentar el modelo de Causalidad de James Reason con la información recopilada

Una vez que se cuenta con una línea de tiempo sólida y la evidencia está organizada, el equipo puede comenzar a aplicar el modelo de causalidad de James Reason. Los cuatro factores del modelo son identificados en base a la información recopilada:

Defensas ausentes o fallidas: aquí se identifica qué controles o barreras debían estar presentes y no lo estaban, o cuáles existían pero no funcionaron. La evidencia física y documental es clave en este nivel.

Acciones individuales o de equipo: la evidencia testimonial y los registros operacionales permiten reconstruir qué hicieron o dejaron de hacer las personas involucradas, y bajo qué presiones o condiciones tomaron esas decisiones.

Condiciones de la tarea y entorno: los registros del lugar de trabajo, las condiciones ambientales documentadas y los testimonios sobre el contexto del trabajo permiten identificar qué factores del entorno influyeron en el comportamiento de las personas.

Factores organizacionales: son los más difíciles de identificar y requieren una lectura crítica de toda la evidencia recopilada. Políticas, procedimientos, decisiones de presupuesto, cultura de seguridad y estructura organizacional son los elementos a examinar en este nivel.

Errores frecuentes en la etapa de recolección que distorsionan el análisis ICAM

La experiencia en investigaciones de incidentes permite identificar patrones de error que comprometen la calidad del proceso:

Iniciar el análisis antes de terminar la recolección. Es tentador comenzar a identificar causas cuando los primeros datos están disponibles. Sin embargo, esto puede generar un anclaje cognitivo que sesga la búsqueda posterior de información.

No verificar la consistencia entre fuentes. Cuando la evidencia física, documental y testimonial se contradice, esa contradicción es en sí misma información valiosa que debe investigarse, no ignorarse.

Perder evidencia por demora en la recolección. Cada hora que pasa después de un incidente puede significar evidencia perdida: escenas modificadas, recuerdos que se distorsionan, documentos que se actualizan.

Enfocarse solo en las acciones individuales. Si la recolección de evidencia se concentra únicamente en lo que hicieron las personas, se perderá la información necesaria para identificar las defensas fallidas, las condiciones de la tarea y el entorno y los factores organizacionales.

No documentar adecuadamente el proceso de recolección. Es importante registrar quién recopiló cada evidencia, cuándo y cómo. Esto permite evaluar la confiabilidad de la información y es fundamental si el caso tiene implicancias legales o regulatorias.

La recolección como práctica de equipo

Una investigación ICAM efectiva raramente es el trabajo de una sola persona. La recolección de evidencia se beneficia de un equipo multidisciplinario que aporte distintas perspectivas: operacional, técnica, de gestión y de seguridad.

La coordinación del equipo investigador durante la etapa de recolección debe incluir:

• Asignación clara de responsabilidades para cada tipo de evidencia.

• Reuniones de sincronización para compartir hallazgos parciales.

• Un registro centralizado donde se consolida toda la evidencia recopilada.

Conclusión

El método ICAM ofrece un marco robusto para identificar causas de accidentes a múltiples niveles: desde las defensas que fallaron hasta los factores organizacionales que crearon el contexto para que el evento ocurriera. Pero su potencial solo obtiene cuando la información que alimenta el análisis ha sido recopilada de manera sistemática, oportuna y completa, y cuando esa información ha sido ordenada antes de iniciar el análisis.

Invertir tiempo y rigor en la etapa de recolección y estructuración de la evidencia no es una formalidad burocrática: es el acto que determina si la investigación llegará a conclusiones que realmente expliquen lo ocurrido y permitan prevenir eventos futuros.

En Sensus Consultores apoyamos a organizaciones en el diseño e implementación de procesos de investigación de incidentes que combinan rigor metodológico con comprensión práctica de las realidades operacionales.